ASKEP GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 < 50 mmHg (hipoksemia) dan PCO2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

II. ETIOLOGI
a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
 Luka di kepala
 Perdarahan / trombus di serebral
 Obat yang menekan pernafasan
b. Gangguan muskular yang disebabkan
 Tetanus
 Obat-obatan
c. Kelainan neurologis primer
Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.
d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
e. Trauma
Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan
f. Penyakit akut paru
Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru






III. PATHWAYS






























IV. TANDA DAN GEJALA
Tanda
a. Gagal nafas total
 Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
 Ada retraksi dada
Gejala
 Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
 Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. BGA
Hipopksemia
 Ringan : PaO2 < 80 mmHg
 Sedang : PaO2 < 60 mmHg
 Berat : paO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP
d. EKG
 Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
 Disritmia

VI. PENGKAJIAN
a. Airway
 Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
 Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing
b. Breathing
 Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
 Menggunakan otot asesoris pernafasan
 Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
c. Circulation
 Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
 Sakit kepala
 Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)
VII. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik / jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA DAN INTERVENSI
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
Tujuan: jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
 Bunyi nafas bersih
 Secret berkurang atau hilang
Intervensi:
 Catat karakteristik bunyi nafas
 Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
 Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
 Berikan fisioterapi dada
 Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan
Tujuan; pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran
 BGA dalam batas normal
 Bebas distres pernafasan
Intervensi:
 Kaji status pernafasan
 Catat adanya sianosis
 Observasi kecenderungan tidur, apatis, bingung, dan somnolen
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Tujuan; pola nafas efektif
Criteria hasil:
 Frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan normal
 Tidak ada retraksi otot-otot pernafasan
Intervensi:
 Kaji frekuensi, irama, kedalaman dan kualitas nafas serta pola pernafasan
 Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran tiap jam
 Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45o untuk mengoptimalkan pernafasan
 Berikan bantuan ventilasi mekanik sesuai kebutuhan