Sabtu, 27 Juni 2009

ASKEP LUKA BAKAR

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

I. PENJELASAN / DISKRIPSI
Klien yang mengalami luka bakar akan menghadapi berbagai masalah dalam perubahan fisiologis, metabolisme dan psikologis. Luka bakar ini bila dikaitkan dengan penyebabnya mempunyai rentang dari yang ringan, hanya mengenai lapisan superficial kulit saja sampai pada keadaan yang paling parah yaitu mengenai semua lapisan kulit sehingga melibatkan seluruh system di dalam tubuh. Pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar diberikan dengan tujuan untuk mencegah kematian dan kecacatan, sehingga seorang perawat harus mampu memahami perubahan-perubahan pada sistem tubuh yang terjadi pada klien dengan luka bakar.

II. ETIOLOGI
1. Dry Heat
Misalnya : jilatan api langsung seperti pada korban kebakaran dan pengeboman.
2. Moist Heat
Luka bakar yang disebabkan oleh air panas
3. Benda-benda panas
Misalnya : logam panas, aspal panas bisa menyebabakan luka bakar dalam
4. Kimia
Banyak produk kimia yang bisa menyebabkan luka bakar apakah dengan melalui kontak langsung maupun melalui ingesti. Tingkat keperahan luka bakar oleh karena bahan kimia ini tergantung dari :
• Lamanya kontak
• Konsentrasi bahan kimia
• Jumlah jaringan tubuh yang terkena
• Mekanisme kerja bahan kimia tersebut
Contoh bahan kimia yang bisa menyebabkan luka bakar ; Asam kuat (HCL, asam Sulfur ), Basa kuat ( Sodium Hydroxide). Asam kuat menyebabkan nekrosis koagulasi dan nyeri hebat, sedangkan basa kuat nekrosis likuifaksi, penetrasinya dalam tetapi nyeri tidak hebat.
5. Listrik
Disebabkan oleh sengatan listrik, akibatnya akan sangat serius karena menyebabkan kerusakan / kematian pada struktur tubuh bagian dalam sampai pada kehilangan satu atau lebih anggota gerak.
6. Radiasi
Disebabkan bila terpapar dengan bahan radioaktif dalan lumlah yang banyak, menyebabkan luka bakar yang sifatnya ringan dan jarang menyebabkan kerusakan kulit yang parah. Derajat keparahan luka bakar akibat radiasi tergantung dari :
• Jenis radiasi
• Jarak dari sumber radiasi
• Lamanya paparan
• Dosis yang diserap
• Kedalaman penetrasi pada tubuh

III. PATHOFISIOLOGI
Kerusakan jaringan akibat luka bakar dapat berakibat secara lokal maupun sistemik, diantaranya adalah kehilangan cairan dan protein, sepsis, gangguan metabolisme, endokrin, pernafasan, kardiovaskuler, hematology dan system imun. Kerusakan dan gangguan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya adalah umur, kondisi kesehatan secara umum, dan kedalaman luka bakar.

Klasifikasi Luka Bakar
Berdasarkan kedalamannya luka bakar diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Luka bakar dengan ketebalan superficial ( Superficial-thickness wounds )
Kerusakan terjadi di lapisan epidermis, meliputi sel basal epitel dan membran dasar, biasanya disebabkan oleh paparan panas rendah yang lama seperti sinar matahari. Efek yang ditimbulkan adalah eritema, edema ringan, nyeri dan hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari ke 3-5 tanpa jaringan parut.


2. Luka bakar dengan ketebalan partial ( Partial-thickness wounds )
Kerusakan terjadi diseluruh lapisan epidermis sampai di sebagian dermis, dibagi menjadi :
a. Superficial-partial thickness wounds
Ditandai dengan adanya eritema dan lembab, blister (karena rusaknya lapisan corneum dan granulosum), nyeri serta hipersensitif. Penyembuhan terjadi pada hari 10-14.
b. Deep-partial thickness wounds
Terjadi lebih dalam pada jaringan dermis, ditandai dengan udem, dan nyeri. Hipoksia dan iskemi jaringan bisa terjadi karena suplai darah yang terganggu. Penyembuhan terjadi pada 3-6 minggu, dan jika penyembuhan lama tindakan skin-grafting mungkin diperlukan.
3. Luka bakar dengan ketebalan penuh ( Full-thickness wounds )
Kerusakan terjadi di seluruh lapisan epidermis dan dermis, dimana sel epidermal tidak mampu melakukan re-epitelisasi sehingga memerlukan skin graft. Ditandai dengan luka yang keras, kering adanya eschar, warna kulit bervariasi dari seperti lilin, kemerahan, kuning, coklat atau kehitaman, sensasi menurun. Penyembuhan tergantung dari keadekuatan vaskuler yang terkena, bisa berlangsung dari minggu sampai bulan
4. Luka bakar dengan kedalaman penuh ( Deep-full thickness wounds )
Kerusakan terjadi sampai ke fasia, otot, tulang, dan tendon biasanya disebut sebagai derajat IV, disebabkan oleh jilatan api besar, sengatan listrik, dan bahan kimia. Ditandai dengan warna kehitaman, cekung dan sensasi sama sekali tidak ada. Tindakan yang dilakukan adalah amputasi.


Luas Luka Bakar
Digunakan rumus “Rule of nines”, untuk bayi/anak-anak menggunakan rumus “Rule of fives”.





Sedangkan pathofisiologi terjadinya perpindahan cairan dalam syok luka bakar :
Cedera Luka Bakar

Pe ↑ tekanan Kerusakan kapiler respon stres
Hidrostatik ↓ ↓
Kapiler ↑ permiabilitas ↑epinephrin &
↓ Norepinephrin

Protein & cairan Vasokonstriksi selektif
Plasma hilang ke ↓
Dalam interstisial ↑ tahanan perifer

↑ after load
Edema luka Hemokonsentrasi ↓ tekanan
Osmotic koloid

Vaskuler HP
Melebihi COP

↓volume darah edema umum
sirkulasi

↓ curah jantung
( Hudak, 1996 )

Perubahan Fungsi Jantung
Pe ↓ COP terjadi pada 18-36 jam setelah luka bakar dan akan naik bila dilakukan resusitasi cairan segera dan bila dilakukan oksigenasi yang adekuat akan mengurangi komplikasi. Nadi mengalami peningkatan.

Perubahan Pulmoner
Hiperventilasi terjadi karena adanya hipermetabolisme, nyeri dan stress. Hiperventilasi juga disebabkan sebagai kompensasi dari pe ↓ PH ( asidosis ) akibat berkurangnya volume cairan intravaskuler, sehingga terjadi metabolisme anaerob, hingga menyebabkan keadaan asidosis. Kemoreseptor akan terangsang mengeluarkan CO2, sehingga tubuh harus melakukan hiperventilasi untuk membuang CO2 dan mempertahankan kadar O2 yang adekuat.
Perubahan Gastrointestinal
Motilitas gaster menurun atau tidak ada, penurunan bising usus, distensi abdomen, mual dan muntah, terjadi ulkus pada lapisan mukosa lambung . Perdarahan lambung terjadi akibat penurunan perfusi arteri mesenterika sehingga meningkatkan kontraktilitas, asam lambung ( HCl ) dan histamine juga akan meningkat , hingga akhirnya perdarahan terjadi.

Perubahan Metabolisme
Terjadi keadaan hipermetabolisme, pe ↑ sekresi katekolamin, ADH, aldosteron, dan kortisol,dimana kondisi ini memerlukan O2 dan kalori yang banyak. Hipermetabolisme juga menyebabkan peningkatan suhu tubuh ditambah lagi dengan keadaan klien yang kehilangan panas tubuhnya karena kehilangan lapisan kulit sebagai pelindung.

Perubahan Sistem Kekebalan Tubuh
Terjadi penurunan kemampuan pertahanan tubuh , imunitas mediator anti-bodi fan imunitas mediator sel ditekan , sehingga resiko terhadap infeksi, kedaan ini akan semakin berat jika pasien diberikan antibiotic spectrum luas, anestesi umum dam juga tindakan pembedahan


IV. KOMPLIKASI
• Kontraktur
• Syok septic

V. MANIFESTASI KLINIS
1. Aktivitas dan istirahat
Penurunan kekuatan/tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus dan masa otot
2. Sirkulasi
Hipotensi, penurunan nadi perifer distal dan ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer, takikardi, disritmia, edema jaringan
3. Integritas ego
Masalah keluarga, keuangan, pekerjaan, kecacatan, ansietas, menangis, menyangkal, menarik diri, marah.
4. Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah
5. Eliminasi
Urin output menurun, warna merah kehitaman, mioglobin (+), diuresis terjadi setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi, penurunan bising usus, penurunan motilitas / peristaltic lambung
6. Neurosensori
Kebas, kesemutan, perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon, Pada luka bakar karena listrik bisa terjadi aktivitas kejang, laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan penglihatan, rupture membrane timpani, paralise
7. Nyeri / Kenyamanan
Nyeri tergantung dari derajat kedalaman luka bakar, nyeri dirasakan paling berat pada luka bakar derajat II
8. Pernafasan
Bila cedera inhalasi, manifestasinya adalah serak, batuk mengi,, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan, sianosis, edema laring, pengembangan rongga thorax terbatas.
9. Keamanan
Destruksi jaringan kulit, tergantung derajat kedalaman luka bakar
Cedera api : bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, lepuh pada faring posterior, edema mulut dan saluran nafas.
Cedera kimia : Luka bervariasi tergantung agen penyebab
Cedera listrik ; luka bervariasi tergantung dari mekanisme cedera
10. Penyuluhan dan pembelajaran
Memerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan luka/bahan, aktivitas perawatan diri, transportasi, keuangan, dan rehabilitasi

VI. PENUNJANG DIAGNOSTIIK
Hitung darah lengkap : Pe ↑ Ht karena kehilangan cairan, pe ↓ HT dan SDM terjadi kerana trauma panas di endothelium pembuluh darah.
Leukosit : me ↑ karena kerusakan sel dan respon inflamasi terhadap cedera
AGD : Pe ↓ PaO2 dan pe ↑ PaCO2 terjadi karena retensi CO, asidosis terjadi karena pe ↓ fungsi ginjal
COHbg : Pe ↑ > 15 % karena keracunan monoksida
Elektrolit serum : K ↑ karena cedera jaringan, penurunan fungsi ginjal. K ↓ karena diuresis. Na ↓ pada kehilangan air, me ↑ bila terjadi konservasi ginjal
Glukosa serum : Pe ↑ menunjukkan respon stress
Albumin serum : me ↓ karena kehilangan protein dan cedera jaringan
BUN / Kreatinin : Pe ↑ karena pe ↓ perfusi ginjal
Urin : Albumin (+), Hb (+), mioglobin (+) menunjukkan kerusakan jaringan dalam
Rontgent thorax : untuk mengetahui adanya cedera inhalasi saluran nafas
Bronkoskopi : Mengetahui luas cedera inhalasi, edema, perdarahan, ulkus
EKG : tanda iskemi miokard, disritmia

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Resusitasi cairan
Dalam 24 jam pertama untuk pemberian cairan intravena jenis Ringer Laktat digunakan rumus Formula Baxter, yaitu :
4 ml x KgBB x Luas luka bakar
24 jam
½ nya diberikan pada 8 jam I
¼ nya diberikan pada 8 jam II
¼ nya diberikan pada 8 jam III
2. Analgetik
Mengurangi nyeri terutama pada luka bakar derajat II, seperti golongan morphin, Meperidine, dan Nalbuphine.
3. Antibiotik
Mencegah septicemia, yang biasanya digunakan adalah aminoglycoside dan cephalosporin
4. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptic, menggunakan antimikroba topical seperti silver sulfadiazine, mafedine acetate, nitrofurazone
5. Pembedahan
Dilakukan pada luka bakar yang luas dengan melakukan eksisi untuk merangsang pertumbuhan jaringan baru atau juga dengan melakukan skin grafting, pada luka bakar dengan derjat kedalaman IV dimana jaringan kulit dan penunjang dibawahnya telah mati, maka kemungkinan dilakukan amputasi akan lebih besar.




VIII. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi ter jadi kekurangan volume cairan
2. Nyeri
3. Resiko tinggi infeksi
4. Resiko tinggi tidak efektifnya jalan nafas
5. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan
6. Resiko tinggi kurangnya kebutuhan nutrisi
7. Kerusakan integritas kulit
8. Ketakutan / Kecemasan
9. Gangguan citra tubuh

IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
( ada pada lampiran )



1. Doenges,Mariylnn E., Mary Frances, Alice C. Rencana asuhan keperawatan untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih bahasa: I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati.Ed 3, Jakarta: EGC, 1999
2. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998
3. Hudak, Carolyn M, Barbara, M.,Gallo. Critical Care Nursing. Alih bahasa: Monica E.D Adiyanti, Made Kariasa, Made Sumarwati, Efi Afifah, cetakan 1, Jakarta: EGC, 1996.

Tidak ada komentar: